段涛:公立医院改革的猜想

段涛:公立医院改革的猜想
2019年01月02日 17:53 新浪健康

在3月4日第19期中欧卫生管理与政策中心举办的卫生政策上海圆桌会议上,原同济大学附属第一妇婴保健院院长段涛以“公立医院改革猜想”为主题发表了演讲。(本文根据演讲内容进行了整理和编辑,部分有删减)

段涛 原上海第一妇婴保健院院长段涛 原上海第一妇婴保健院院长

听了前面两位的介绍,我想说,在中国做改革,成功基本上是偶然的,失败不是说必然的,只是可能要花很长时间才能做?#20581;?#20316;为前任院长,我对公立医院的改革有一些猜想和大家分享一下。

增量不大,不可能皆大欢喜

医改利益相关者?#24515;?#20960;个,一个是政府,第二公立医院,第三患者。我们现在整个大的医疗健康上面让政府出更多钱是不可能的,所以增量不大的前提之下,不可能实现三方皆大欢喜。

为何如此,政府一是想少花钱多办事,二是想让老百?#31456;?#24847;。但这会让公立医院的院长满意吗?你们(在坐院长)会满意吗?政府会对公立医院满意吗?肯定不满意。因为所有的机制不改,你让院长自己去改,这很难的。

医改的窘境

医改的宏伟目标是又好又快又便宜,但这种事情做得好吗?肯定做不好。私立医疗又好又快,它肯定是不便宜的;又好又便宜你们在座的公立医院快不快?肯定不快,要排队,等很久;又快又便宜好不好?肯定不灵的,又快那个药还要便宜,收费又便宜,怎么可能会好呢?

医改猜想

所以刚才讲的这是一个大前提,政府想少花钱多办事,还想又好又快又便宜。那怎么办?我提出了以下猜想:

1、药改先行

这么多年医改,难以推动,所以先推药改。药价可以降,老百姓的满意度会提升。所?#22278;?#20570;药改便奇怪了,因为医改这么难,药改这么简单,而且大快人心,除了药企不开心,大家都开心,那为什么不做呢?

具体药改包括药品零加成,两票制,耗材挤水分,CFDA加快审批。

药品零加成我是最不担心的,因为我们医院,三甲妇产科医院,用药占比只有16%-18%,非常低。而现在已经在做的两票制将使大片中间商失去谋利之法。所谓耗材挤水分,以上海为例,目前耗材加价的顺价只能在进价的基础上加5%,然后如果你这个加价5%的总的价格超过200的话,只能是封顶200块钱。至于CFDA加快审批,我不知道可能与否,最近特朗普又发话了,FDA审批太慢,必须加快审批。我不知道这个事情会不会影响到CFDA,据说中央领导一直在讲要加快CFDA审批,如果美国都可以做到,中国为什么做不到呢?

2、分级诊疗

分级诊疗,这个是?#24515;讯?#30340;,但是必须做,势在必行,而且有很长路需要走。有人说欧美做分级诊疗做得挺好的,但大家不要忘记,在欧美国家,他们社区医生和三甲医院的医生水?#35762;?#19981;多,他们的医生水平非常均质化。而中国的医疗机构水平的等级基本上代表了医疗水平的等级,医院等?#23545;?#39640;,医师水?#30342;?#39640;。

那放到中国,这个分级诊疗要怎么做?那就是“抓两头,促中间?#20445;?#25235;大城市,因为大城市像上海的话,做了试点?#38498;螅?#36825;两年是明显的改善,社区病人增加的量是明显的提高,大家开始在社区看病了。至于边远的城市,可以通过互联网的方式让这种分级诊?#39057;?#20197;实现。比如微医挂号网已经在全球拿了17个省市的互联网医院的?#26222;眨?#20570;了非常多的这?#21482;?#32852;网的分诊。

大多数人谈分级诊疗就会讲初诊在社区,但是我认为初诊不应该在社区,应该在三甲医院。它给你做了明确的诊断,接下来给你一个明确的随访和治疗方案,这时候再去社区。所以分级诊疗是可以做的,也是应该做的,但是要掌握好步骤、分寸。

3、单病种收费

我觉得单病种收费在中国可以做到,我们可以分步实施。

首先靠专家和大数据说话,以“Incentive + benchmarking + peer pressure”作为执行驱动力。为什么说可行?比如上海的申康医院所属的三甲医院已经拿出几十种单病种做比较,比较平均费用,比较平均住院天数,比较这些病?#35828;?#26368;后CMI。这样去做了?#38498;?#23601;会形成incentive,就是?#30340;?#20570;得好做得多,我给你激励;

第二,benchmarking,就是说把所有的三甲医院的单病人数进行比较,院长看了很有压力,通过数据看得很清楚;

第三,peer pressure,同行压力,所有的数据摆在面前,所有的院长要想办法,为什么你做得比我多,为什么你做得比我便宜,这样的话大家会主动做工作降低单病种的收费。

4、开发民营医疗机构

我这里说的民营医疗机构,不是资本驱动的民营医疗机构,而是医生驱动的民营医疗机构,要医生们出来办医院,才?#31185;祝?#25165;不会乱来。公立医院是相互?#26102;齲?#27665;营机构是相互竞争。民营投入增加了,政府的直接财政投入就少了,政府的直接医疗保险支出就少了,不用医保不是挺好的吗?

公立医院的解构与重构

公立医院未来会面临重大的挑战,?#23567;?#35299;构与重构”。有四个驱动因素。

1、医生自由执业

医生多点执业是伪命题,什么时候医生能够真正成为自由职业者,才可能推动整个公立医院的解构和重构,我没有说公立医院垮掉,而是说公立医院要解构,但必须是重构。

2、互联网

大家可以看到现在互联网已经把很多公立医院的医生引到外面来了,而?#20057;?#32463;让他们尝?#25945;?#22836;了,这?#21482;?#32852;网带来的互联和效率已经在改变公立医院现在的生态了。

3、商业医疗保险

商业医疗保险在中国的医保市场占的比例非常小,但是商业保险会非常大,它会导致我们这个公立医院解构与重构。

4、人工智能

美国最近科技?#21448;?#36830;?#27431;?#25991;章,皮肤科医生已经被人工智能打败了,这两天几乎是每隔一个月就有一个科室被人工智能打败。所以未来,这是一个全世界可以通用的?#20302;场?#20063;就是说比如你做了一个皮肤科的诊断,你把照片拍好给它,它诊断水平比90%以上中国皮肤科医生的水平都要高,你还要那么多医生干嘛?所以未来真的不知道会怎么样,人工智能会是导致我们公立医院解构和重构非常重要的驱动因素。

接下来其实不是说我们公立医院要不要改的问题,你不得不改,为什么?#31354;?#30340;当医生自由职业了,加上互联网的助力,你们的科主?#25105;?#26159;人未走,心已远。还有商业保险和人工智能都会在未来?#25913;?#25193;大?#21344;?#38754;积,不管医改怎么改,设计的怎么好,这四点我个人认为会是真正导致我们公立医院解构和重构的因素。

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